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由63名Chiari I 畸形领域国际专家组提供的专业概况、技术偏好、手术观点和临床策略

后颅窝减压术倾向硬膜外or硬膜下技术?

颅骨切除减压范围应该控制在什么范围?

扁桃体是不是需要切除呢?

脊髓空洞分流术细节包含哪些?

在过去的20年中,chiari I畸形相关的手术技术、临床管理策略有很多争议,近日一篇文献报道通过对63名国际著名Chiari畸形专家针对手术技术偏好、临床管理策略等进行问卷调查,我们一起去了解一下吧!

《由63名Chiari I 畸形领域专家组提供的专业概况、技术偏好、手术观点和临床管理策略》是一项针对神经外科专家的调查总结,也是2017719纽约长岛举行的第二十九次美国Chiari畸形和脊髓空洞症联盟项目会议的序言。

我们对63知名神经外科专家进行了问卷调查他们分别来自于美洲、欧洲、亚洲、澳洲4个大陆包括美国爱荷华大学、美国Chiari研究所、意大利迈耶研究所、中国脊髓空洞研究所、意大利Besta学院、法国巴黎比塞特医院、日本大阪大学、西班牙瓦尔德赫布朗大学医院、加拿大多伦多大学、印度爱德华国王纪念医院、澳大利亚麦考利大学等知名机构,总计完成超过15000CMI手术。

问卷分两部分:诊断和治疗

治疗部分分为四个部分:专业概况、技术偏好、手术观点和临床策略,共包含90条项目

专业简介

在受访的专家中,80%学术机构工作(表2),其中71%专注于CMI和脊髓空洞症(SM)诊断和护理。大部分专家在研究CMI和SM上花费的时间不到一半,而3专家全身心地投入到该领域的研究

在所有受访者中,85%在职业生涯中做过100Chiari畸形手术。

在63名受访者中,有8名受访者个人该类手术记录达600多例超过该次受访总病例数的一半。其中4个人手术超过1000

该次调查中,26受访者是儿童神经外科医生。其中有2位受访者个手术超过900,然而1/3儿童神经外科医生申报CMI手术超过1100例。

调查中6名受访专家要求匿名。

并发症(假性脊膜膨出和脑脊液瘘)的统计结果:3名受访者手术并发症发生率在50%以上23受访者手术并发症发生率在1%以下。申报手术量最高的3名受访者(1名儿童神经外科专家)尽管在手术中都打开了硬脑膜和蛛网膜,但并发症率发生率却不到1%。

关于CMI和SM的文章发表数量,35名(62.5%)受访者少于10篇,2名受访者超过100篇。

在这些受访者中,73%参加或参加过审查委员会或其他关于CMI和/或SM的研究。

 

技术偏好

18.5%受访者赞成硬膜外技术进行Chiari减压治疗(表3)。81%的受访者选择硬膜内技术。当硬脑膜必须打开时,75%的受访者选择进入蛛网膜。

64%的受访专家选择在2.5到5cm之间行颅骨切除,其中76%行C1 椎板切除。

硬膜修补材料的选择:牛片(35%)、自体颅骨(32%)、人工合成材料,如Gore-Tex(12.5%)、自体筋膜(8.9%)等。在受访者中,4%没有打开硬脑膜。

在用于硬膜缝合的材料中也可以看到偏好:聚丙烯(39.2%)、编织尼龙(30.3%)、戈尔-特克斯(10.7%)和其他(19.6%)

5%的人一直在第四脑室使用支架,21%的人偶尔使用;大多数受访者(79%)没有使用过颅骨成形术,而16%受访者偶尔使用。

在受访者中,77%例行使用显微镜,而48%在Chiari减压手术中使用超声。

在syrinx分流治疗特发性SM时,83%的受访者不用带阀门的分流管,而52%的受访者会使用术中超声作为引导,65%的受访者将分流远端植入蛛网膜下腔。而剩余27%首选胸膜腔和8%首选腹腔。

在受访者中,69%受访者会对特定CMI畸形患者进行了一次或多次颅颈融合,作为手术策略的一部分。

手术治疗意见

关于CMI手术管理策略,受访专家的一系列共识(表4)。大多数受访专家达成的共识如下:

1.Chiari畸形手术不适用于症状轻微患者,也不能作为预防措施。

2.硬膜外CMI减压技术相较于硬膜内技术,并发症的发生率更低。

3.硬膜外CMI减压技术相较于硬膜内技术,手术的失败率更高,并经常增加额外的手术操作。

4.硬膜内减压技术效果优于硬膜外CMI减压技术。

5.与硬膜外减压术相比,硬膜内减压术SM缓解更明显。

表5

方案

向专家提出了一些不同的临床方案,以衡量他们的治疗方法(表5)。  

63名接受调查的专家的答复十分广泛,表明对类似情况缺乏统一的办法。

有趣的是,当面对问题73-75中描述的场景时,所有前4名投票者(按所做的CMI手术)都选择了同样的选项,即采用硬膜内技术和硬膜内成形术并缓解SM。

 

共识

8名具有600多例CMI手术经历的受访者,他们达成的共识及总体手术概况如下:

01、Chiari手术并不适用于症状轻微或做预防。

02、常规使用硬膜内技术切除小脑扁桃体治疗CMI。

03、常规打开硬脑膜和蛛网膜。

04、他们手术并发假性脑膜膨出发生率低。

05、他们认为硬膜外CMI减压技术的失败率高于硬膜内。

06、除1人外,他们都认为,相较于硬膜外技术,硬膜内联合切除小脑扁桃体技术更有缩小SM的可能。

07、如有需要,他们也会对先前CMI减压技术进行修改。

08、如有需要,他们也会对CMI患者进行颅颈融合。

 

讨论

01、每一种CMI手术技术都有其优点和缺点,即有效性和并发症的内在风险。

02、尽管所有技术在不同程度上确实有用,但结果并不等同,这些事实不应向病人及其家属歪曲。

03、手术一旦达到一个程度,医源性并发症的实际发生率在不同的CMI手术技术中会趋于稳定。

04、每个外科医生应根据个人技能、训练、经验和个性作出自己的选择。每项技术都应根据病人的具体解剖和临床差别加以调整。

05、面对不同的患者应该根据其情况决定选择开放性手术还是微创手术。

 

结论

专注于CMI的外科医生能够积累大量的手术病例,在他们的实践中选择了更积极(本质上更有效)的CMI手术技术,并取得了较低的并发症率,手术效果比硬膜外技术要好。

2020年11月18日 09:56
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