由63名Chiari I 畸形领域国际专家组提供的专业概况、技术偏好、手术观点和临床策略
后颅窝减压术倾向硬膜外or硬膜下技术？
颅骨切除减压范围应该控制在什么范围？
扁桃体是不是需要切除呢？
脊髓空洞分流术细节包含哪些？
在过去的20年中，chiari I畸形相关的手术技术、临床管理策略有很多争议，近日一篇文献报道通过对63名国际著名Chiari畸形专家针对手术技术偏好、临床管理策略等进行问卷调查，我们一起去了解一下吧！
《由63名Chiari I 畸形领域专家组提供的专业概况、技术偏好、手术观点和临床管理策略》是一项针对神经外科专家的调查总结，也是2017年7月19日纽约长岛举行的第二十九次美国Chiari畸形和脊髓空洞症联盟项目会议的序言。
我们对63名知名神经外科专家进行了问卷调查，他们分别来自于美洲、欧洲、亚洲、澳洲4个大陆，包括美国爱荷华大学、美国Chiari研究所、意大利迈耶研究所、中国脊髓空洞研究所、意大利Besta学院、法国巴黎比塞特医院、日本大阪大学、西班牙瓦尔德赫布朗大学医院、加拿大多伦多大学、印度爱德华国王纪念医院、澳大利亚麦考利大学等知名机构，总计完成超过15000例CMI手术。
问卷分两部分：诊断和治疗。
治疗部分分为四个部分：专业概况、技术偏好、手术观点和临床策略，共包含90条项目。
专业简介
在受访的专家中，80%在学术机构工作（表2），其中71%专注于CMI和脊髓空洞症(SM)的诊断和护理。大部分专家在研究CMI和SM上花费的时间不到一半，而3名专家全身心地投入到该领域的研究。
在所有受访者中，85%在职业生涯中做过100多台Chiari畸形手术。
在63名受访者中，有8名受访者个人该类手术记录达600多例，超过该次受访总病例数的一半。其中4位个人手术超过1000例。
该次调查中，26位受访者是儿童神经外科医生。其中有2位受访者个人手术超过900例，然而1/3儿童神经外科医生申报CMI手术超过1100例。
调查中6名受访专家要求匿名。
并发症（假性脊膜膨出和脑脊液瘘）的统计结果：3名受访者手术并发症发生率在50%以上，23名受访者手术并发症发生率在1%以下。申报手术量最高的3名受访者（1名儿童神经外科专家）尽管在手术中都打开了硬脑膜和蛛网膜，但并发症率发生率却不到1%。
关于CMI和SM的文章发表数量，35名（62.5%）受访者少于10篇，2名受访者超过100篇。
在这些受访者中，73%参加或参加过审查委员会或其他关于CMI和/或SM的研究。
技术偏好
18.5%受访者赞成硬膜外技术进行Chiari减压治疗（表3）。81%的受访者选择硬膜内技术。当硬脑膜必须打开时，75%的受访者选择进入蛛网膜。
64%的受访专家选择在2.5到5cm之间行颅骨切除，其中76%行C1 椎板切除。
硬膜修补材料的选择：牛片（35%)、自体颅骨(32%）、人工合成材料，如Gore-Tex（12.5%)、自体筋膜(8.9%）等。在受访者中，4%没有打开硬脑膜。
在用于硬膜缝合的材料中也可以看到偏好：聚丙烯（39.2%)、编织尼龙(30.3%)、戈尔-特克斯(10.7%)和其他(19.6%）
5%的人一直在第四脑室使用支架，21%的人偶尔使用；大多数受访者（79%）没有使用过颅骨成形术，而16%受访者偶尔使用。
在受访者中，77%例行使用显微镜，而48%在Chiari减压手术中使用超声。
在syrinx分流治疗特发性SM时，83%的受访者不用带阀门的分流管，而52%的受访者会使用术中超声作为引导，65%的受访者将分流远端植入蛛网膜下腔。而剩余27%首选胸膜腔和8%首选腹腔。
在受访者中，69%受访者会对特定CMI畸形患者进行了一次或多次颅颈融合，作为手术策略的一部分。
手术治疗意见
关于CMI手术管理策略，受访专家的一系列共识（表4）。大多数受访专家达成的共识如下：
1.Chiari畸形手术不适用于症状轻微患者，也不能作为预防措施。
2.硬膜外CMI减压技术相较于硬膜内技术，并发症的发生率更低。
3.硬膜外CMI减压技术相较于硬膜内技术，手术的失败率更高，并经常增加额外的手术操作。
4.硬膜内减压技术效果优于硬膜外CMI减压技术。
5.与硬膜外减压术相比，硬膜内减压术SM缓解更明显。
表5
方案
向专家提出了一些不同的临床方案，以衡量他们的治疗方法（表5）。
63名接受调查的专家的答复十分广泛，表明对类似情况缺乏统一的办法。
有趣的是，当面对问题73-75中描述的场景时，所有前4名投票者（按所做的CMI手术）都选择了同样的选项，即采用硬膜内技术和硬膜内成形术并缓解SM。
共识
8名具有600多例CMI手术经历的受访者，他们达成的共识及总体手术概况如下：
01、Chiari手术并不适用于症状轻微或做预防。
02、常规使用硬膜内技术切除小脑扁桃体治疗CMI。
03、常规打开硬脑膜和蛛网膜。
04、他们手术并发假性脑膜膨出发生率低。
05、他们认为硬膜外CMI减压技术的失败率高于硬膜内。
06、除1人外，他们都认为，相较于硬膜外技术，硬膜内联合切除小脑扁桃体技术更有缩小SM的可能。
07、如有需要，他们也会对先前CMI减压技术进行修改。
08、如有需要，他们也会对CMI患者进行颅颈融合。
讨论
01、每一种CMI手术技术都有其优点和缺点，即有效性和并发症的内在风险。
02、尽管所有技术在不同程度上确实有用，但结果并不等同，这些事实不应向病人及其家属歪曲。
03、手术一旦达到一个程度，医源性并发症的实际发生率在不同的CMI手术技术中会趋于稳定。
04、每个外科医生应根据个人技能、训练、经验和个性作出自己的选择。每项技术都应根据病人的具体解剖和临床差别加以调整。
05、面对不同的患者应该根据其情况决定选择开放性手术还是微创手术。
结论
专注于CMI的外科医生能够积累大量的手术病例，在他们的实践中选择了更积极（本质上更有效）的CMI手术技术，并取得了较低的并发症率，手术效果比硬膜外技术要好。
